Γράφει ο Κουτρούπας
Κωνσταντίνος
Χειρουργός
Ωτορινολαρυγγολόγος
Εισαγωγή :
Το ανάστροφο θήλωμα είναι ένας καλοήθης
όγκος που αφορά τη ρινική κοιλότητα και
τους παραρρίνιους κόλπους. Παρότι
ταξινομείται στους καλοήθεις όγκους,
είναι γνωστή η ικανότητα που έχει να
διαβρώνει και να καταστρέφει τους πέριξ
ιστούς, η τάση υποτροπής του καθώς και
η πιθανότητα κακοήθους εξαλλαγής σε
καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο.
Αιτιολογία
:
Η
αιτιολογία του ανάστροφου θηλώματος
ρινός παραμένει ανεπιβεβαίωτη. Κατά
καιρούς έχουν ενοχοποιηθεί η αλλεργία,
η χρόνια ρινοκολπίτιδα και ιογενείς
λοιμώξεις. Η θεωρία της αλλεργίας έχει
αρχίσει να απαξιώνεται, διότι οι
περισσότεροι ασθενείς δεν έχουν ιστορικό
αλλεργίας και η πολυποδίαση που
συνοδεύεται από αλλεργική ρινίτιδα
είναι συνήθως αμφοτερόπλευρη, ενώ το
ανάστροφο θήλωμα σχεδόν πάντα είναι
ετερόπλευρο. Η παρουσία ρινοκολπίτιδας
είναι πολύ συχνή στους ασθενείς με
ανάστροφο θήλωμα, ωστόσο πιστεύεται
ότι η ρινοκολπίτιδα είναι απότοκος της
απόφραξης που δημιουργεί ο όγκος και
δεν αποτελεί αιτία πρόκλησης ανάστροφου
θηλώματος. Εξωγενείς παράγοντες, όπως
η ατμοσφαιρική ρύπανση και τα βιομηχανικά
καρκινογόνα, έχουν ενοχοποιηθεί για
την ανάπτυξη ανάστροφου θηλώματος,
ωστόσο απαιτούνται περισσότερες μελέτες
για την τεκμηριωμένη απόδειξη αυτής
της θεωρίας.
Διάφοροι
ιοί έχουν από καιρό ενοχοποιηθεί για
την πρόκληση του ανάστροφου θηλώματος
ρινός καθότι είναι γνωστή η τάση τους
να
παράγουν
θηλώματα σε διάφορα μέρη του σώματος.
Ο ανθρώπινος ιός παπιλλόμα (HPV)
είναι ένας επιθηλιοτρόπος ιός που
εμπλέκεται σε προκαρκινικές και κακοήθεις
αλλοιώσεις της ουροποιητικής οδού.
Πρόσφατες μελέτες με PCR ενοχοποιούν τον
HPV 6,11,16 και 18 (1). Το 1987 ο Respler
και οι συνεργάτες του απέδειξαν την
παρουσία του HPV
11 σε 2 ασθενείς τους, χρησιμοποιώντας
in
situ
υβριδική τεχνική (2). Ο Weber
και οι συνεργάτες του επιβεβαίωσαν τα
παραπάνω ευρήματα, με την ανίχνευση του
HPV
σε 16 από τους 21 ασθενείς της μελέτης
τους (3).
Οι τελευταίες
μελέτες έχουν καταλήξει στο συμπέρασμα
ότι οι υπότυποι του HPV
6 και 11 έχουν φυσιολογικά καλοήθη
συμπεριφορά, ενώ οι υπότυποι 16 και 18
εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο κακοήθους
εξαλλαγής. Γενικά, αν και το ανάστροφο
θήλωμα είναι ένας καλοήθης όγκος, μπορεί
σε ποσοστό 5-10% να εμφανίσει κακοήθη
εξαλλαγή σε καρκίνωμα από πλακώδες
επιθήλιο.
Συμπτωματολογία
– εντόπιση : Η μονόπλευρη
ρινική απόφραξη είναι το κυρίαρχο
σύμπτωμα σε ασθενείς με ανάστροφο θήλωμα
ρινός. Όταν η μάζα αυξηθεί αρκετά, μπορεί
να προκαλέσει δυσχέρεια ρινικής αναπνοής.
Ένα άλλο συχνό σύμπτωμα είναι η ρινική
καταρροή (20%). Λιγότερο συχνά συμπτώματα
είναι οι επιστάξεις (16%) και η μετωπιαία
κολπίτιδα (4%). Πιο σπάνια, μπορεί να
εμφανιστούν ανοσμία σε ασθενείς με
αμφοτερόπλευρη εντόπιση, επιφορά λόγω
απόφραξης του ρινοδακρυικού πόρου καθώς
και ακουστική βλάβη και διαφοροποίηση
της ομιλίας, όταν η μάζα επεκτείνεται
στο ρινοφάρυγγα.
Συνήθως εκφύεται
από το πλάγιο ρινικό τοίχωμα ( μέσο
ρινικό πόρο και μέση ρινική κόγχη ),
περιστασιακά δε από την κάτω ρινική
κόγχη, τον κάτω ρινικό πόρο και τον
πρόδομο της ρινός. Σπάνια μπορεί να
εκφύεται από το ρινικό διάφραγμα. Όσον
αφορά την προσβολή των παραρρινίων
κόλπων, το ιγμόρειο άντρο προσβάλλεται
σε ποσοστό 48%, ενώ ακολουθούν οι ηθμοειδείς
κυψέλες (46%), ο σφηνοειδής κόλπος (12%) και
ο μετωπιαίος κόλπος (8%).
Για τη διάγνωση
του ανάστροφου θηλώματος σημαντικό
ρόλο παίζει η κλινική εξέταση και ο
απεικονιστικός έλεγχος. Η κλινική
εξέταση περιλαμβάνει την πρόσθια
ρινοσκόπηση και την ενδοσκόπηση.
Μακροσκοπικά πρόκειται για μάζα σχεδόν
στερεή, με πολυποειδή μορφή, περισσότερο
αγγειοβριθή από τους φλεγμονώδεις
πολύποδες, χρώματος ροζ ή προς το γκρι.
Ο απεικονιστικός
έλεγχος περιλαμβάνει την αξονική
τομογραφία και το μαγνητικό συντονισμό,
που είναι απαραίτητα για να υποδείξουν
την έκφυση και την επέκταση του όγκου
και να καθορίσουν και τη χειρουργική
τεχνική αντιμετώπισης.
Συμπέρασμα
: Λόγω
της ομοιότητας με τους απλούς ρινικούς
πολύποδες επιβάλλεται η έγκαιρη
χειρουργική αφαίρεση και η ιστολογική
εξέταση όλων των ρινικών πολυπόδων.
Η
συχνότητα υποτροπής συνδέεται άμεσα
με την επαρκή χειρουργική εκτομή. Σε
απλή αφαίρεση, με πολυπεκτομή, έχουμε
υποτροπή
67-78%,
ενώ με πλάγια ρινοτομή και μέση γναθεκτομή
η υποτροπή κυμαίνεται από 0-14%. Οι Waitz και
Wigand αναφέρουν υποτροπή 17% με ενδοσκοπική
αφαίρεση. Η ενδοσκοπική χειρουργική
έχει κύρια ένδειξη σε όγκους με καλό
έλεγχο και ορατότητα της περιοχής με
το ενδοσκόπιο. Εάν υπάρχει αμφιβολία
τότε η πλήρης εκτομή με εξωτερική
προσπέλαση, με μέση γναθεκτομή ή midfacial
degloving επιβάλλεται.
Κουτρούπας
Κωνσταντίνος
Χειρουργός
Ωτορινολαρυγγολόγος
Μ.
Αλεξάνδρου 38, Κατερίνη
2351023959
